"Сверхобъемные" медуслуги, оказанные медучреждением по территориальной программе ОМС, попадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате

weerapat / Depositphotos.com

Верховный Суд Российской Федерации взыскал со страховой медицинской организации (СМО) в пользу санатория стоимость оказанных им медицинских услуг, хотя они и превышали объемы предоставления медпомощи, установленные региональной комиссией по разработке терпрограммы ОМС. Основание: спорная медпомощь была оказана фактически, была предусмотрена базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС, а санаторий был не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС (Определение ВС РФ от 18 октября 2018 г. № 308-ЭС18-8218).

Такое решение – без направления дела на пересмотр – Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла, рассматривая дело по кассационной жалобе санатория.

По договору со СМО санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках терпрограммы ОМС, а страховая компания – оплатить помощь, оказанную в соответствии с названной программой, однако в пределах объемов медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. Расчеты по договору производятся на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов. По результатам работы за один из отчетных периодов санаторий выставил СМО счет на сумму более 40 млн руб. Однако СМО, основываясь на актах медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи за указанный период, исключила из оплаты более 16 млн руб. ввиду превышения муниципального заказа обязательного медицинского страхования (код дефекта 5.3.2).

Отметим, что "превышение" этого объема само по себе вызывает вопросы, потому что территориальная комиссия в течение спорного периода уменьшила санаторию объем этой помощи.

Попытки санатория взыскать 16 млн руб. в суде не увенчались успехом. Арбитражные суды трех инстанций указали, что:

• санаторий не оспаривал решение комиссии по разработке территориальной программы, которым был сокращен объем помощи, выделенной санаторию;
• само такое решение обязательно для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
• санаторий не доказал, что объемы выделенной медпомощи превышены им вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту;
• стало быть, нет в законодательстве оснований для удовлетворения требований санатория.

Отменяя эти акты и вынося новое решение по делу, Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ указала:

• согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон об ОМС), медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с терпрограммой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
• возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
• из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
• медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. 110 и п. 123 Правил обязательного медицинского страхования;
• предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и ТФОМС, медорганизация должна доказать факт оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и ТФОМС – его опровергнуть (ч.1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса);
• если при этом не будет доказано, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, "сверхобъемные" медуслуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией;
• в данном никем не оспариваются ни фактический объем оказанных медуслуг, ни их оказание согласно терпрограмме ОМС, ни отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медуслуг. СМО не доказала, и даже не ссылалась на то, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС;
• а значит, требование санатория о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС подлежало удовлетворению.